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一般學生
□本人殘障（請附證明文件）
□
家長殘障（□父
□母，請附證明文件）
□低收入戶（請附區公所證明）
□
功勳子女（請附證明文件）
□原住民（__________族）（請附證明文件）
□
顏面傷殘（請附證明文件）
□教職員子女
□
公教遺族-因公（請附證明文件）
□公教遺族-因病（請附證明文件）
□
身心障礙-鑑定（文號：___________________） □身心障礙-手冊（請附手冊）
□
單親（□
隨父
□ 隨母，
形成原因：□
死亡
□ 離婚 □
分居
□ 未婚生子 □
其他請說明＿＿＿＿＿＿＿＿）
□
隔代教養（□
隨祖父母
□ 隨外祖父母，
形成原因：□
父母離婚
□ 父或母死亡 □
父母長期在外地工作
□
其他（請說明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
□
外籍配偶子女（□
父，國籍：________________
□
母，國籍：_______________）
□
外籍生
□
獨生子女
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患重大疾病（說明：患有心肌梗塞、腦中風、慢性腎衰竭（尿毒症）、癌症、癱瘓、重大器官移植手術、冠狀動脈繞道手術等疾病之一，或其他疾病對學生學習產生一定程度之影響，需由學校提供特殊協助者。請詳述：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
□
寄親家庭（□
寄居親友家
＿＿＿＿＿ □
寄居教養機構（請填寫機構名稱：＿＿＿＿＿＿）
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親子年齡差距45歲以上
□父或母長期在國外（□父
□母 □雙親） □其他（
）
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